Durante años, los materiales clínicos de referencia han afirmado que se necesitan entre 20 y 21 días para alcanzar la máxima protección de la profilaxis preexposición oral al VIH (PPrE) en mujeres cisgénero y otras personas con tejido vaginal. Por ejemplo, las directrices clínicas para el VIH perinataldel Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU . -quese actualizaron por última vez el 31 de enero de este año- afirman que "el TDF/FTC oral diario debe tomarse durante al menos 20 días antes de que los niveles del fármaco sean elevados en los tejidos cervicovaginales" Mientras tanto, la explicación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para el público sobre la eficacia de la PPrE dice: "En el caso de las relaciones sexuales vaginales receptivas y el consumo de drogas inyectables, las píldoras de la PPrE alcanzan la máxima protección a los 21 días de uso diario aproximadamente."

Sin embargo, una investigación publicada recientemente indica que esto es incorrecto y que, de hecho, el tiempo que tardan las personas que tienen relaciones sexuales vaginales receptivas en obtener protección de la PrEP basada en tenofovir puede no ser mayor que el que tardan las personas que tienen relaciones sexuales anales receptivas.

En particular, aunque las publicaciones y directrices estadounidenses han utilizado la recomendación de las tres semanas durante años, las directrices de la Organización Mundial de la Salud sobre el uso de la terapia antirretrovírica para tratar y prevenir el VIH afirman desde 2016 que "la PPrE alcanza la protección tras 7 dosis". Los estudios farmacológicos sugieren que la protección total puede requerir 4 dosis para el sexo anal y 7 dosis para el sexo vaginal."

Para ayudar a aclarar la eficacia real de la PrEP en personas con tejido vaginal, TheBodyPro habló con el doctor Raphael Landovitz, profesor de medicina del Centro de Investigación y Educación Clínica sobre el Sida de la UCLA, que ha sido un destacado clínico-investigador de la PrEP durante más de una década.

Esta entrevista ha sido editada para mayor claridad.

Juan Michael Porter II: ¿Cuál es su punto de vista sobre el debate en EE.UU. en torno a la PrEP en mujeres cisgénero?

Raphael Landovitz, M.D.: Todos los datos farmacocinéticos y de modelado disponibles sugieren firmemente que existe protección en el compartimento vaginal, el compartimento rectal y para la exposición parenteral siete días después del inicio de la PrEP basada en tenofovir.

Los datos más sólidos son los del tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina [TDF/FTC]. Hay indicios de que el inicio de la protección puede ser más rápido con el tenofovir alafenamida, pero aún no está listo para el estreno.

Pero la PPrE basada en TDF: El dogma generalmente aceptado es de siete días, basado en la farmacocinética y en estudios con modelos animales (primates no humanos). E incluso hay una sugerencia de que la protección rectal, y lo digo de forma muy específica -por tanto, no específica de género- se puede conseguir en 24 horas con una dosis doble de TDF/FTC para iniciar una dosis diaria y un curso posteriores.

Porter II: ¿Como la PPrE a demanda?

Landovitz: Bueno, sí y no. De ahí vienen los datos que sugieren eso. Pero no hay razón para pensar que tenga que limitarse al uso a demanda, ¿verdad?

Si vas a iniciar a alguien en la PrEP oral, y se prevé que el mecanismo predominante de exposición sea rectal, ¿por qué no iniciarías a alguien tomando una dosis doble por adelantado? Porque de esa forma, no estás esperando siete días para tener una protección completa cuando estás empezando.

Porter II: Gracias por eso. Me gustaría decir que esta línea de preguntas empezó para mí después de cuestionar si las mujeres cisgénero podían tener sexo anal receptivo y protegerse de la adquisición del VIH después de siete días de uso de la PPrE, igual que los hombres cisgénero. Como periodista especializado en salud, me pareció extraño que no hubiera visto información al respecto publicada en ningún otro sitio.

Entonces me topé con las directrices de la OMS, así como con un blog publicado recientemente por el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas, en el que se analizaba la investigación llevada a cabo por Jeanne Marrazzo, M.D., M.P.H., y sus colegas sobre la eficacia del uso de la PrEP oral en mujeres cisgénero.

Su estudio descubrió que "ninguna de las 498 mujeres cisgénero del grupo de uso diario constante (7 dosis por semana) contrajo el VIH", y de las 658 mujeres cisgénero cuyo grupo utilizó de cuatro a seis dosis por semana, sólo una contrajo el VIH. Estos resultados reflejaron el resultado entre los hombres que practican sexo con hombres que tomaron la PPrE oral al mismo ritmo en estudios anteriores.

Ahora que ha respondido a mi pregunta al respecto, quiero preguntarle: ¿Cómo se introduce realmente esta conversación para que la gente reconozca que las mujeres cisgénero practican de hecho sexo anal?

Landovitz: Es una gran pregunta. No me sorprende que diga que no había visto que surgiera el tema. Es porque creo que todavía hay mucho tabú y estigma en torno al coito anal, quizá especialmente para las mujeres cisgénero.

En el espacio de la PPrE, los prevencionistas sexuales y de salud sexual hablan de esto todo el tiempo: que no hay ninguna base para suponer que la farmacocinética sería diferente de un recto en alguien asignado como mujer al nacer que en alguien asignado como hombre al nacer. Un recto es un recto es un recto con una PPrE basada en tenofovir.

Ahora, eso tiene que ser reevaluado para cada agente que haya sido considerado para su uso como agente de la PrEP, porque puede o no ser cierto. Cabotegravir, por ejemplo: Aunque sabemos mucho sobre su partición del plasma sanguíneo en el recto y la vagina -y cómo son diferentes-, hay una diferencia subyacente en la biología, basada en el sexo al nacer, sobre la farmacocinética del producto que puede interactuar con eso, y comprometer la suposición de que un recto es un recto. Así que eso es diferente [para el cabotegravir].

Pero la PPrE basada en tenofovir no es farmacocinéticamente diferente en función del sexo de nacimiento. [Con el TDF,] no hay razón para pensar que el recto de alguien a quien se le asignó sexo femenino al nacer sea diferente del recto de alguien a quien se le asignó sexo masculino al nacer.

Porter II: Eso tiene sentido. Pero ¿por qué hemos estado diciendo que esto no funciona en personas con tejido vaginal? ¿O que las mujeres cisgénero tardan 21 días en obtener protección con la PPrE?

Landovitz: Bueno, aquí está el problema: todo esto se basa en la extrapolación de datos farmacocinéticos y de modelos animales. No tenemos datos clínicos en humanos, porque no se puede hacer ese experimento. La única forma de obtener esa información [requeriría algo] que es completamente contrario a la ética: coger a alguien y provocarle intencionadamente el VIH, empezando desde el primer día que toma la PPrE basada en tenofovir hasta ver en qué momento alguien adquiere el VIH.

Obviamente nunca se podría hacer eso, ni siquiera en un debate. Así que te quedan los modelos animales donde la gente puede hacer experimentos de ese tipo. Y observar la farmacocinética: Con la PPrE basada en el tenofovir, tenemos un conocimiento realmente bueno de qué concentraciones, tanto en las células sanguíneas como en los tejidos, se correlacionan con la protección. Con la PPrE basada en el tenofovir, donde eso está muy bien establecido, no es descabellado decir que los niveles del fármaco llegan a x en un tiempo y. Y es razonable suponer que existe protección. De nuevo, eso tiene que evaluarse para cada producto de PPrE y no se traduciría [de forma generalizada].

Pero, de nuevo, en realidad hay algunos datos -no del todo listos para el primetime- de que en realidad se puede obtener protección vaginal incluso antes de los siete días. Eso sólo ha sido en el espacio farmacocinético. Aún no ha llegado al espacio del modelo animal, que es por lo que no ha ganado tanta tracción, ya que es algo hacia lo que estamos intentando avanzar en la comprensión. Se está acercando. Sólo necesitamos más datos.

Porter II: Si estuviera hablando con otro médico que es dogmático sobre lo que dicen los CDC -que son 21 días de uso de la PPrE oral para las personas con tejido vaginal-, ¿cómo podría animarle a pensar de otro modo?

Landovitz: Les señalo los datos de Mackenzie Cottrell, Pharm.D. de la Universidad de Carolina del Norte. Eso sugiere fuertemente que hay correlatos farmacocinéticos y en primates no humanos de la protección durante siete días en el tejido cervicovaginal. Y aunque nunca está mal ser más cuidadoso, uno quiere presentar la ciencia más actualizada, y ahí es donde está la ciencia ahora mismo.