Cet outil, inclus dans le guide PEPFAR des meilleures pratiques pour les opérations des sites de circoncision masculine médicale volontaire (VMMC), est un formulaire permettant d'enregistrer des informations sur un client, notamment l'indication principale de la circoncision, les antécédents médicaux, ainsi que des informations sur l'intervention effectuée et les soins de suivi.