Durante anos, os materiais de referência clínica afirmaram que são necessários 20 a 21 dias para atingir a proteção máxima da profilaxia pré-exposição (PrEP) oral ao VIH em mulheres cisgénero e outras pessoas com tecido vaginal. Por exemplo, as diretrizes clínicasdo Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA para o HIV perinatal - queforam atualizadas pela última vez em 31 de janeiro deste ano - afirmam que "o TDF / FTC oral diário deve ser tomado por pelo menos 20 dias antes que os níveis de drogas sejam altos nos tecidos cervicovaginais" Entretanto, a explicação dos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) para o público sobre a eficácia da PrEP diz: "Para sexo vaginal recetivo e uso de drogas injectáveis, os comprimidos de PrEP atingem a proteção máxima em cerca de 21 dias de uso diário."

No entanto, uma investigação recentemente publicada indica que isto está incorreto e que, de facto, o tempo que as pessoas que praticam sexo vaginal recetivo demoram a obter proteção com a PrEP à base de tenofovir pode não ser mais longo do que para as pessoas que praticam sexo anal recetivo.

Em particular, embora as publicações e directrizes baseadas nos EUA tenham utilizado a recomendação de três semanas durante anos, as directrizes da Organização Mundial de Saúde para a utilização da terapia antirretroviral para tratar e prevenir o VIH afirmam desde 2016 que "a PrEP atinge a proteção após 7 doses. Estudos farmacológicos sugerem que a proteção total pode requerer 4 doses para o sexo anal e 7 doses para o sexo vaginal"

Para ajudar a esclarecer a eficácia real da PrEP em pessoas com tecido vaginal, TheBodyPro falou com Raphael Landovitz, M.D., professor de medicina no Centro de Pesquisa e Educação Clínica em AIDS da UCLA, que tem sido um dos principais pesquisadores clínicos da PrEP por mais de uma década.

Esta entrevista foi editada para maior clareza.

Juan Michael Porter II: Qual é a sua perspetiva sobre a discussão a nível dos EUA em torno da PrEP em mulheres cisgénero?

Raphael Landovitz, M.D.: Todos os dados farmacocinéticos e de modelação disponíveis sugerem fortemente que existe proteção no compartimento vaginal, no compartimento rectal e na exposição parentérica sete dias após o início da PrEP à base de tenofovir.

Os dados mais robustos são os do tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina [TDF/FTC]. Há alguma sugestão de que pode haver um início mais rápido da proteção com tenofovir alafenamida, mas isso ainda não está pronto para o horário nobre.

Mas a PrEP baseada no TDF: o dogma geralmente aceite é de sete dias, com base na farmacocinética e em estudos com modelos animais - primatas não humanos. E há até uma sugestão de que a proteção rectal, e estou a dizer isto muito especificamente - portanto, não específica do género - é alcançável em 24 horas com uma dose dupla de TDF/FTC para iniciar uma dose diária subsequente e um curso.

Porter II: Como a PrEP sob demanda?

Landovitz: Bem, sim e não. É daí que vêm os dados que sugerem isso. Mas não há razão para pensar que precisa de se limitar à utilização a pedido, certo?

Se está a iniciar alguém com PrEP oral, e se se prevê que o mecanismo predominante de exposição seja rectal, por que não começaria alguém tomando uma dose dupla logo de início? Porque, dessa forma, não está à espera de sete dias para obter proteção total quando começa.

Porter II: Obrigado pelo seu comentário. Gostaria de dizer que esta linha de questionamento começou para mim depois de eu ter questionado se as mulheres cisgénero poderiam ter sexo anal recetivo e proteger-se da aquisição do VIH após sete dias de utilização da PrEP, tal como os homens cisgénero. Como jornalista da área da saúde, achei estranho não ter visto informação sobre isto publicada noutro sítio.

Foi então que me deparei com as directrizes da OMS, bem como com um blogue recentemente publicado pelo Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas, que analisava a investigação conduzida por Jeanne Marrazzo, M.D., M.P.H., e os seus colegas sobre a eficácia da utilização da PrEP oral em mulheres cisgénero.

O seu estudo concluiu que "nenhuma das 498 mulheres cisgénero do grupo de toma diária consistente (7 doses por semana) adquiriu o VIH", e das 658 mulheres cisgénero cujo grupo utilizou quatro a seis doses por semana, apenas uma adquiriu o VIH. Estes resultados reflectem o resultado entre homens que fazem sexo com homens que tomaram PrEP oral à mesma taxa em estudos anteriores.

Agora que já respondeu à minha pergunta sobre o assunto, gostaria de perguntar: Como é que se introduz esta conversa de modo a que as pessoas reconheçam que as mulheres cisgénero fazem, de facto, sexo anal?

Landovitz: É uma óptima pergunta. Não me surpreende que esteja a dizer que ainda não tinha visto o assunto ser abordado. É porque acho que ainda há muito tabu e estigma em torno do sexo anal, talvez especialmente para as mulheres cisgénero.

No espaço da PrEP, os prevencionistas da saúde sexual e sexual estão sempre a falar sobre isto: que não há base para assumir que a farmacocinética seria diferente de um reto em alguém designado como mulher à nascença do que em alguém designado como homem à nascença. Um reto é um reto é um reto com PrEP à base de tenofovir.

Agora, isso tem que ser reavaliado para cada agente que foi considerado para uso como um agente de PrEP, porque pode ou não ser verdade. O cabotegravir, por exemplo: Embora saibamos muito sobre sua partição do plasma sanguíneo em reto e vagina - e como eles são diferentes - há uma diferença subjacente na biologia, com base no sexo no nascimento, sobre a farmacocinética do produto que pode interagir com isso, e comprometer a suposição de que um reto é um reto. Portanto, isso é diferente [para o cabotegravir].

Mas a PrEP à base de tenofovir não é farmacocineticamente diferente com base no sexo à nascença. [Com o TDF,] não há razão para pensar que o reto de uma pessoa designada como mulher à nascença seja diferente do reto de uma pessoa designada como homem à nascença.

Porter II: Isso faz sentido. Mas porque é que temos estado a dizer que isto não funciona em pessoas com tecido vaginal? Ou que são precisos 21 dias para as mulheres cisgénero obterem proteção com a PrEP?

Landovitz: Bem, o problema é o seguinte: tudo isto se baseia na extrapolação da farmacocinética e em dados de modelos animais. Não temos dados clínicos humanos, porque não é possível fazer essa experiência. A única forma de obter essa informação [exigiria algo] que é completamente antiético: pegar em alguém e desafiá-lo intencionalmente com o VIH, começando no primeiro dia em que toma a PrEP à base de tenofovir até ver em que momento alguém adquire o VIH.

É óbvio que nunca poderia fazer isso, nem mesmo numa discussão. Por isso, resta-lhe recorrer a modelos animais onde as pessoas podem fazer experiências desse tipo. E olhar para a farmacocinética: Com a PrEP à base de tenofovir, temos um conhecimento muito bom das concentrações, tanto nas células sanguíneas como nos tecidos, que se correlacionam com a proteção. Com a PrEP à base de tenofovir, em que isso está muito bem estabelecido, não é irracional dizer que os níveis do medicamento atingem x no tempo y. E é razoável assumir que existe proteção. Mais uma vez, isso tem de ser avaliado para cada produto de PrEP e não se traduziria [de forma generalizada].

Mas, mais uma vez, existem alguns dados - ainda não prontos para o horário nobre - de que você pode realmente obter proteção vaginal ainda mais cedo do que sete dias. Isso foi apenas no espaço farmacocinético. Ainda não chegou ao espaço dos modelos animais, e é por isso que ainda não ganhou tanta força, pois é algo para o qual estamos a tentar avançar com a compreensão. Está a chegar lá. Só precisamos de mais dados.

Porter II: Se estivesse a falar com outro médico que é dogmático em relação ao que o CDC diz - que são 21 dias de uso de PrEP oral para pessoas com tecido vaginal - como poderia encorajá-lo a pensar de outra forma?

Landovitz: Aponto-lhe os dados de Mackenzie Cottrell, Pharm.D. da Universidade da Carolina do Norte. Isso sugere fortemente que há correlações farmacocinéticas e de primatas não humanos de proteção de sete dias no tecido cervicovaginal. E, embora nunca seja errado ser mais cuidadoso, deve apresentar a ciência mais actualizada, e é aí que a ciência se encontra neste momento.