Depuis des années, les documents de référence clinique indiquent qu'il faut 20 à 21 jours pour obtenir une protection maximale avec une prophylaxie préexposition (PrEP) orale contre le VIH chez les femmes cisgenres et les autres personnes ayant des tissus vaginaux. Par exemple, les directives cliniquesdu ministère américain de la santé et des services sociaux pour le VIH périnatal - dontla dernière mise à jour date du 31 janvier de cette année - stipulent que "le TDF/FTC oral quotidien doit être pris pendant au moins 20 jours avant que les niveaux de médicament ne soient élevés dans les tissus cervicovaginaux" Par ailleurs, le document d'information des Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC) sur l'efficacité de la PrEP indique que "pour les rapports sexuels vaginaux réceptifs et l'utilisation de drogues injectables, les pilules de PrEP atteignent une protection maximale après environ 21 jours d'utilisation quotidienne"

Cependant, des recherches récemment publiées indiquent que cette affirmation est erronée et qu'en fait, le temps nécessaire aux personnes ayant des rapports sexuels vaginaux réceptifs pour bénéficier d'une protection par la PrEP à base de ténofovir n'est peut-être pas plus long que pour les personnes ayant des rapports sexuels anaux réceptifs.

Notamment, bien que les publications et les lignes directrices américaines utilisent la recommandation des trois semaines depuis des années, les lignes directrices de l'Organisation mondiale de la santé pour l'utilisation de la thérapie antirétrovirale pour traiter et prévenir le VIH indiquent depuis 2016 que "la PrEP atteint une protection après 7 doses". Les études pharmacologiques suggèrent qu'une protection complète peut nécessiter 4 doses pour les rapports sexuels anaux et 7 doses pour les rapports sexuels vaginaux."

Pour aider à clarifier l'efficacité réelle de la PrEP chez les personnes ayant des tissus vaginaux, TheBodyPro s'est entretenu avec Raphael Landovitz, M.D., professeur de médecine au Centre de recherche et d'éducation clinique sur le sida de l'UCLA, qui est un clinicien-chercheur de premier plan dans le domaine de la PrEP depuis plus de dix ans.

Cet entretien a été édité pour plus de clarté.

Juan Michael Porter II : Quel est votre point de vue sur le débat à l'échelle des États-Unis concernant la PrEP chez les femmes cisgenres ?

Raphael Landovitz, docteur en médecine : Toutes les données pharmacocinétiques et de modélisation disponibles suggèrent fortement qu'il y a une protection dans le compartiment vaginal, le compartiment rectal et pour l'exposition parentérale sept jours après le début de la PrEP à base de ténofovir.

Les données les plus solides concernent le fumarate de ténofovir disoproxil/emtricitabine [TDF/FTC]. Il semblerait que la protection soit plus rapide avec le ténofovir alafénamide, mais ce produit n'est pas encore tout à fait prêt pour le primetime.

Mais la PrEP à base de TDF : le dogme généralement accepté est de sept jours, sur la base de la pharmacocinétique et d'études sur des modèles animaux (primates non humains). On a même suggéré que la protection rectale, et je dis cela très spécifiquement - donc pas en fonction du sexe - est réalisable en 24 heures avec une double dose de TDF/FTC pour initier une dose et un traitement quotidiens ultérieurs.

Porter II : Comme une PrEP à la demande ?

Landovitz : Oui et non. C'est de là que proviennent les données qui le suggèrent. Mais il n'y a aucune raison de penser qu'elle doit être limitée à une utilisation à la demande, n'est-ce pas ?

Si vous mettez quelqu'un sous PrEP orale et que l'on prévoit que le mécanisme d'exposition prédominant sera rectal, pourquoi ne commenceriez-vous pas par une double dose dès le départ ? De cette façon, vous n'attendez pas sept jours pour obtenir une protection complète lorsque vous commencez.

Porter II : Je vous remercie. J'aimerais préciser que j'ai commencé à poser cette question après m'être demandé si les femmes cisgenres pouvaient avoir des relations sexuelles anales réceptives et se protéger contre l'acquisition du VIH après sept jours d'utilisation de la PrEP, tout comme les hommes cisgenres. En tant que journaliste spécialisée dans la santé, je trouvais étrange de ne pas avoir vu d'informations à ce sujet publiées ailleurs.

Je suis ensuite tombée sur les lignes directrices de l'OMS, ainsi que sur un blog récemment publié par l'Institut national des allergies et des maladies infectieuses, qui examinait les recherches menées par Jeanne Marrazzo, M.D., M.P.H., et ses pairs sur l'efficacité de l'utilisation de la PrEP par voie orale chez les femmes cisgenres.

Leur étude a révélé qu'"aucune des 498 femmes cisgenres du groupe ayant reçu une dose quotidienne constante (7 doses par semaine) n'a contracté le VIH" et que parmi les 658 femmes cisgenres du groupe ayant reçu quatre à six doses par semaine, une seule a contracté le VIH. Ces résultats reflètent ceux des hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes qui ont pris la PrEP orale au même rythme dans des études antérieures.

Maintenant que vous avez répondu à ma question sur le sujet, j'aimerais vous demander : comment introduire cette conversation de manière à ce que les gens reconnaissent que les femmes cisgenres ont en fait des relations sexuelles anales ?

Landovitz : C'est une excellente question. Je ne suis pas surprise que vous disiez que vous n'en avez pas entendu parler. C'est parce que je pense qu'il y a encore beaucoup de tabous et de stigmates autour des rapports anaux, peut-être surtout pour les femmes cisgenres.

Dans le domaine de la PrEP, les spécialistes de la prévention en matière de santé sexuelle et sexuelle en parlent tout le temps : il n'y a aucune raison de supposer que la pharmacocinétique serait différente d'un rectum chez une personne assignée à une femme à la naissance que chez une personne assignée à un homme à la naissance. Un rectum est un rectum est un rectum avec une PrEP à base de ténofovir.

Cette affirmation doit être réévaluée pour chaque agent dont l'utilisation en tant qu'agent de PPrE a été envisagée, car elle peut être vraie ou fausse. Le cabotegravir, par exemple : Bien que nous en sachions beaucoup sur la répartition du plasma sanguin dans les rectums et les vagins - et en quoi ils sont différents - il existe une différence sous-jacente dans la biologie, basée sur le sexe à la naissance, sur la pharmacocinétique du produit qui peut interagir avec cela, et compromettre l'hypothèse selon laquelle un rectum est un rectum. C'est donc différent [pour le cabotégravir].

Mais la PrEP à base de ténofovir n'est pas pharmacocinétiquement différente en fonction du sexe à la naissance. [Avec le TDF, il n'y a aucune raison de penser que le rectum d'une personne de sexe féminin à la naissance serait différent de celui d'une personne de sexe masculin à la naissance.

Porter II : C'est logique. Mais pourquoi avons-nous dit que cela ne fonctionnait pas chez les personnes ayant des tissus vaginaux ? Ou qu'il faut 21 jours aux femmes cisgenres pour être protégées par la PrEP ?

Landovitz : Eh bien, voici le problème : tout cela est basé sur l'extrapolation de données pharmacocinétiques et de modèles animaux. Nous ne disposons pas de données cliniques humaines, car il n'est pas possible de faire cette expérience. Le seul moyen d'obtenir ces informations [nécessiterait quelque chose] de totalement contraire à l'éthique : prendre quelqu'un et le contaminer intentionnellement avec le VIH, à partir du premier jour où il prend une PrEP à base de ténofovir, jusqu'à ce que vous voyiez à quel moment il contracte le VIH.

Il est évident que vous ne pourriez jamais faire cela, même dans le cadre d'une discussion. Il ne vous reste donc que les modèles animaux pour réaliser des expériences de ce type. Et l'étude de la pharmacocinétique : Avec la PrEP à base de ténofovir, nous avons une très bonne compréhension des concentrations, tant dans les cellules sanguines que dans les tissus, qui sont en corrélation avec la protection. Dans le cas de la PPrE à base de ténofovir, qui est très bien établie, il n'est pas déraisonnable de dire que les concentrations du médicament atteignent x au bout de y temps. Et il est raisonnable de supposer qu'il y a une protection. Encore une fois, cela doit être évalué pour chaque produit de PPrE et ne s'appliquerait pas [à l'ensemble des produits].

Mais encore une fois, certaines données - qui ne sont pas tout à fait prêtes pour le primetime - indiquent que vous pouvez en fait obtenir une protection vaginale même avant sept jours. Ces données ne concernent que l'espace pharmacocinétique. Elles ne concernent pas encore les modèles animaux, ce qui explique pourquoi elles n'ont pas eu autant de succès, car c'est quelque chose que nous essayons de mieux comprendre. Nous y arrivons. Nous avons juste besoin de plus de données.

Porter II : Si vous parliez à un autre médecin qui est dogmatique sur ce que disent les CDC, à savoir qu'il faut 21 jours d'utilisation de la PrEP orale pour les personnes ayant des tissus vaginaux, comment pourriez-vous l'encourager à penser autrement ?

Landovitz : Je leur indique les données de Mackenzie Cottrell, Pharm.D., de l'Université de Caroline du Nord. Elles suggèrent fortement qu'il existe des corrélats pharmacocinétiques et des corrélats de primates non humains pour la protection de sept jours dans le tissu cervicovaginal. Bien qu'il ne soit jamais mauvais d'être plus prudent, vous voulez présenter les données scientifiques les plus récentes, et c'est là que se trouve la science à l'heure actuelle.