Déclaration du Dr Ruth Laibon Masha, Présidente du Forum de leadership multisectoriel sur le VIH, lors de la 54ème réunion du Conseil de Coordination du Programme (CCP) de l'ONUSIDA, le 27 juin 2024.
Lorsque l'on m'a demandé de prendre la parole lors de ce segment du CCP de l'ONUSIDA, j'ai été honorée.
Mais cette invitation a déclenché une série de consultations. J'ai eu le privilège d'occuper de multiples fonctions dans la riposte au VIH et, en y réfléchissant, je me suis rendu compte qu'il y avait quelque chose qui clochait dans les approches actuelles de cet important mouvement progressif contre une seule maladie au cours de notre vie.
J'ai réfléchi aux notes de Mark Heywood pour les contributions aux symposiums de l'ICASA, le 9 décembre, de Michel Sidibe, déclaration à l'occasion de la Journée mondiale du sida, 2013 : La fin du sida ? Réalité ou mythe ? "Pour la première fois, nous pouvons voir la fin d'une épidémie qui a provoqué une dévastation si stupéfiante dans le monde entier. Pour la première fois, nous pouvons dire que nous commençons à contrôler l'épidémie et non pas que l'épidémie nous contrôle. Le monde est prêt à mettre fin au SIDA...."
Pour savoir si nous arrivons à la fin du sida, nous devons nous demander à quoi ressemblait le sida au début. Nous avons réfléchi et posé la question suivante : "Les feuilles de route des objectifs reflètent-elles ces concepts ou sont-elles des voies pour y parvenir ?" Nous avons également réfléchi aux diverses terminologies que nous appliquons lorsque nous naviguons dans le discours sur la durabilité.
1. Nous avons exploré le sens des mots utilisés dans ce discours : durabilité, transition, appropriation nationale, résilience
2. Nous avons constaté que les acteurs communs dans la littérature en relation avec ces mots sont l'ONUSIDA, le Fonds mondial de lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme, le PEPFAR et l'USAID, ainsi que leurs descriptions de ces mots
3. Je me suis engagé avec des collègues du Forum de leadership multisectoriel sur le VIH, une communauté de pratique des directeurs généraux des agences nationales de coordination de la lutte contre le sida en Afrique, en Asie et en Amérique latine, hébergée par la Coalition mondiale pour la prévention du VIH, ainsi que d'autres forums tels que le groupe de travail sur la lutte contre le VIH en Afrique, dirigé par le Dr Izukanje.
Mes réflexions et ma déclaration d'aujourd'hui s'appuient sur ce qui précède et, en particulier, sur les pays.
1. Nous reconnaissons et apprécions les investissements financiers, techniques et humains réalisés au cours des trois dernières décennies au niveau mondial et national dans la lutte contre le VIH, qui ont eu des résultats incroyables pour les personnes, les communautés et les systèmes de santé.
2. L'agenda sur la durabilité a plus de deux décennies et a été inventé sous différentes terminologies au cours de cette période, - appropriation par les pays, financement innovant par les pays, cas d'investissement par les pays, études d'efficacité par les pays, plans de transition par les pays et la source actuelle de feuilles de route de durabilité par les pays. Mais elle est restée insaisissable.
Lorsque j'ai posé les questions "À quoi ressemble un futur programme de lutte contre le VIH lorsqu'il est soutenu par chaque pays ?" et "Pourquoi, après des décennies d'investissements, l'agenda de la durabilité est-il resté insaisissable ?",lesréponses ont été variées, mais j'ai regroupé les réponses en deux catégories: lesréponses auxquestionset les réponses auxquestionsLes réponses ont été variées, mais j'ai consolidé les défis suivants
i. Un manque collectif de vision partagée, de compréhension commune ou d'objectifs finaux communs en matière de "durabilité".
Les opinions des parties prenantes sur la durabilité diffèrent. Pour certains, il s'agit de documents d'orientation mondiaux, de plans nationaux pilotés par les donateurs, de nouvelles séries d'objectifs, de remplacement des flux de financement, de cofinancement, de travail avec moins d'argent ou de fin de l'aide ? Cependant, il y a un consensus sur le fait que la véritable durabilité est restée difficile à atteindre.
ii. Les discours sur la durabilité se caractérisent souvent par une approche "unique" qui néglige les divers contextes de chaque pays, notamment les environnements macroéconomiques, politiques, juridiques et sociaux uniques qui guident ses investissements en matière de santé publique. Elles ne tiennent pas compte de trois transitions clés qui sont vécues de manière unique par chaque pays.
Les transitions épidémiques - l 'interaction entre les épidémies de VIH et les synémies, telles que les troubles liés à la toxicomanie, la pauvreté, la tuberculose et les maladies sexuellement transmissibles, ainsi que d'autres déterminants sociaux, sont vécues différemment dans chaque pays. Les nouvelles technologies efficaces et la science du suivi du sida ont été adaptées différemment, ce qui a entraîné des progrès variables. Bien que nous ayons réalisé des progrès globaux en matière d'espérance de vie et de qualité de vie, les nouvelles infections annuelles par le VIH semblent stagner à 1,3 million de personnes dans le monde, ce qui se manifeste de manière unique dans les différentes zones géographiques et populations. Malgré cela, nous laissons de côté la prévention primaire du VIH. Il s'agit là d'une véritable menace pour la durabilité.
Transitions démographiques - Les expériences nationales en matière d'incidence du VIH, de qualité de vie ou de mortalité toutes causes confondues chez les personnes vivant avec le VIH sont influencées par les changements démographiques. Par exemple, les nouvelles infections dans la population générale restent principalement le fait des femmes, mais sont désormais observées chez les personnes âgées de plus de 24 ans et chez les PVVIH vieillissantes confrontées à des maladies non transmissibles.
Transitions économiques - Les effets sur la santé sont déterminés par la politique fiscale d'un pays, les priorités d'allocation et le financement des soins de santé. Au niveau mondial, l'évolution des orientations de l'APD a un impact sur les politiques des donateurs au niveau national en termes d'aide, de subventions et de prêts, ainsi que sur les conditionnalités qui en découlent. La dépendance de la santé, et plus particulièrement du VIH, à l'égard de l'APD signifie que les pays sont sensibles à ces changements.
iii. Les pays manquent d'informations claires sur les coûts réels de la gestion des services de lutte contre le VIH en utilisant les systèmes nationaux. Les chiffres disponibles consolident les dépenses accumulées dans le cadre des modèles financés par les donateurs et les ONG, qui incluent généralement des frais généraux coûteux et des complexités administratives. Cela gonfle souvent les coûts des programmes de lutte contre le VIH à un niveau potentiellement supérieur à ce que de nombreux pays peuvent se permettre. Par exemple, au Kenya, en 2023, 67 % des ressources déployées dans le cadre du programme de lutte contre le VIH sont gérées par des organisations non gouvernementales dont les coûts incluent des taux de coûts indirects négociés. Ces chiffres gonflés compliquent la compréhension de la véritable charge financière de la gestion nationale du VIH et réduisent la capacité à négocier des ressources à partir des budgets nationaux.
iv. Dans l'architecture actuelle de financement de la lutte contre le VIH, il y a eu une résistance à financer les systèmes centraux nationaux pour la gestion des données, la surveillance, les diagnostics et les chaînes d'approvisionnement qui seront finalement nécessaires pour gérer des services durables et intégrés de lutte contre le VIH. En outre, il est peu probable que les modalités de financement actuelles permettent d'exploiter les gains d'efficacité qui pourraient être orientés vers les systèmes nationaux, car le flux de ressources allant des donateurs aux ONGI, en passant par les ONG, jusqu'à la prestation de services proprement dite, est coûteux et inefficace en termes de ressources.
v. Les exigences de cofinancement poussent les gouvernements à transférer des ressources rares provenant de maladies ou de systèmes de santé sous-financés pour compléter des programmes de donateurs déjà lourdement financés. Les systèmes de santé affaiblis posent ici le problème de la durabilité.
vi. Alors que le succès de la réponse au VIH apprécie le rôle des communautés - réseaux locaux de personnes vivant avec le VIH et populations clés, volontaires de la santé, mentors, mères - elles perdent de plus en plus l'accès aux ressources globales. Dans le discours sur la durabilité, elles risquent de perdre encore plus, car de nombreux pays ne disposent pas de cadres adéquats permettant au gouvernement de financer les communautés et d'évoluer vers des partenariats public-privé pour l'acquisition de services dans de nombreux pays.
vii. Au fil du temps, les approches multisectorielles à l'origine de notre succès ont été dévalorisées, malgré notre dépendance actuelle et future à l'égard d'autres secteurs tels que l'éducation, le travail, le financement des services publics, la protection sociale, le droit et la technologie pour obtenir des résultats positifs durables.
viii. La durabilité a été régulièrement présentée aux pays comme une intervention avec des résultats et des objectifs de programme à court terme à rapporter aux donateurs, au lieu d'être un processus dirigé par le pays et intégré dans les institutions gouvernementales de définition de l'ordre du jour et d'élaboration des politiques.
L'accent est mis sur le consensus à atteindre par le biais d'une myriade de groupes de travail. Si l'engagement des parties prenantes est essentiel, il doit compléter, et non remplacer, l'efficacité de la direction et de l'exécution de la gestion qui est nécessaire pour faire passer les programmes à la gestion nationale. Compte tenu des observations ci-dessus, le Forum de leadership multisectoriel sur le VIH recommande trois changements stratégiques pour le discours sur la durabilité mené actuellement à l'échelle mondiale.
Notre premier changement est motivé par la question suivante : "Que faut-il à un pays pour planifier avec succès une riposte durable au VIH ? Il exige que nous adoptions une approche de la planification de la durabilité centrée sur le pays. La priorité est de bien comprendre le contexte national dans lequel s'inscrit la planification de la viabilité de la lutte contre le VIH. Avant de formuler une feuille de route, il est indispensable d'évaluer l'épidémie de VIH par rapport aux syndromes nationaux afin d'aligner la feuille de route sur les réalités du pays. Cette évaluation doit s'accompagner d'une évaluation de l'alignement du programme sur les systèmes macroéconomiques, politiques, de gouvernance, sociaux, juridiques et sanitaires, les institutions, les capacités et les priorités du pays. Chaque pays a également besoin de clarifier les coûts réels de ses programmes de lutte contre le VIH, à condition de les aligner sur les réalités budgétaires du pays dans le cadre du processus de planification. Grâce à ces connaissances, un pays peut commencer à formuler sa feuille de route en matière de viabilité. Ces connaissances constituent la base des décisions pratiques de modélisation sur la manière d'intégrer les services liés au VIH dans les soins de santé primaires, secondaires ou tertiaires, ou dans les modèles de financement de la santé publique universelle sans perdre les acquis. Elles permettront également d'éclairer les négociations budgétaires avec les trésors nationaux ou les parlements.
Le deuxième changement est motivé par la question suivante : "Que faut-il pour qu'un pays gère avec succès sa riposte au VIH ? Il s'agit de passer d'une approche mondiale à une véritable prise en charge du processus de transition par les pays. Créer la réalité d'un leadership national nécessite une volonté collective de la part des donateurs, des gouvernements et des communautés de repenser l'architecture du financement et de la programmation de la lutte contre le VIH pour.. :
a) Doter les pays des ressources nécessaires pour renforcer les systèmes fondamentaux dans les secteurs de la santé, de l'éducation, de la justice et de la protection sociale. Des systèmes solides seront nécessaires pour maintenir les progrès réalisés lorsque les pays héritent des programmes de lutte contre le VIH et les gèrent par l'intermédiaire de systèmes nationaux. Il est prouvé que les systèmes nationaux peuvent être appliqués pour assurer la réactivité et l'efficacité. La pandémie de COVID-19 nous a montré ce potentiel. Par exemple, les pays ont réaffecté les infrastructures de diagnostic du VIH et de la tuberculose financées par les donateurs pour produire des données de surveillance quotidienne du COVID. Les programmes de lutte contre le VIH n'ont pas bénéficié de ces enseignements, car ils s'appuient encore sur des examens trimestriels et annuels des données.
b) Institutionnaliser le VIH dans les processus nationaux de gestion politique et financière tels que les documents sur les perspectives budgétaires annuelles, les cadres de dépenses à moyen terme, les processus d'élaboration du budget annuel et les systèmes de rapports parlementaires afin de maintenir la visibilité et la priorité à long terme du VIH, ainsi que le potentiel accru de mobilisation des ressources nationales. a) Définir des cadres d'intégration du secteur de la santé propres à chaque pays qui définissent ce qui est non intégrable ou intégrable, les types et les voies d'intégration, ainsi que les avantages et les gains d'efficacité réalisables sur la base des coûts.
b) Reconnaître qu'une approche multisectorielle est indispensable pour préserver les acquis de la lutte contre le VIH dans le cadre d'une action durable. Par exemple, comme les donateurs réduisent le financement des ressources humaines, il ne suffit pas d'affirmer que ce personnel sera absorbé, comme c'est le cas actuellement, dans les feuilles de route pour la durabilité. Il faudra agir avec les agences gouvernementales responsables de l'administration du personnel de la fonction publique, qui sont situées en dehors du secteur de la santé. Parmi les autres exemples, citons les environnements juridiques difficiles, qui nécessitent une action avec le secteur de la justice, ou les commissaires aux TIC et aux données, qui sont essentiels au maintien de la confidentialité pour les personnes vivant avec le VIH.
La troisième équipe s'est penchée sur la question suivante : "Qui est aux commandes ? Nous appelons donc à une responsabilité mutuelle entre les pays, les communautés, les donateurs et les institutions mondiales de la santé. Les donateurs et les gouvernements doivent mener des négociations et des compromis multilatéraux structurés dans chaque pays, guidés par une analyse détaillée des conflits potentiels entre les donateurs et les pays ou des domaines critiques de la riposte au VIH, tels que les cadres de financement, les chaînes d'approvisionnement, la hiérarchisation des financements et des programmes pendant la transition, la sécurité des produits, la propriété des données, l'intégration des ressources humaines et la recherche.
Les pays ont besoin de prévisibilité et d'adaptabilité en matière de financement, car cela influencera fortement la capacité d'un pays à préserver les acquis en matière de diagnostic des traitements, de réduction de l'incidence, de services communautaires et de sécurité de la chaîne d'approvisionnement. En particulier, la transparence et la divulgation par les donateurs des transitions à court et moyen terme des niveaux de financement, des priorités et des calendriers doivent avoir la priorité dans le discours sur la durabilité afin d'atténuer les chocs potentiels futurs. Ces discussions devraient impliquer des secteurs clés, y compris les trésors nationaux et les ministères des affaires étrangères. Nous proposons un cadre de responsabilité mutuelle pour contrôler la fidélité des donateurs, des communautés et des gouvernements aux engagements de transition.
Il est clair que la mise en place d'une riposte durable au VIH ne se limite pas à l'élaboration de feuilles de route bien rédigées au niveau national. Il faut que le Nord, les pays et les communautés soient prêts à changer. Il s'agit d'investir dans les systèmes nationaux pour renforcer la résilience afin de pérenniser les acquis. Il s'agit d'une gestion nationale dans la pratique. Chaque pays a besoin d'une fonction d'intendance institutionnalisée pour ce processus de transition à long terme.
Pour notre part, les autorités nationales de coordination de la lutte contre le sida se sont engagées à assurer cette fonction dans nos pays. Nous avons mis en place un groupe de réflexion qui progresse dans le développement d'outils pouvant être adaptés à l'évaluation des épidémies nationales, à l'alignement des programmes et au développement d'un cadre pour l'évaluation des coûts des services.
Réflexions consolidées de la communauté de pratique des autorités nationales de lutte contre le sida du forum de leadership multisectoriel sur le VIH