Declaração da Dra. Ruth Laibon Masha, Presidente do Fórum de Liderança Multissectorial do VIH, na 54.ª reunião do Conselho de Coordenação do Programa da ONUSIDA (PCB), em 27 de junho de 2024.
Quando me pediram para falar neste segmento do PCB da ONUSIDA, senti-me honrada.
Mas este convite desencadeou uma série de consultas. Tive o privilégio de servir em múltiplas funções na resposta ao VIH e, na minha reflexão, apercebi-me de que havia algo de errado nas abordagens actuais a este importante movimento progressivo para uma única doença durante a nossa vida.
Os meus processos de consulta começaram com a pergunta: "De que trata esta agenda?" Reflecti sobre as notas de Mark Heywood para o ICASA Symposia, 9 de dezembro de Michel Sidibe, declaração do Dia Mundial da SIDA, 2013: O fim da SIDA? Realidade ou mito? "Pela primeira vez, podemos ver o fim de uma epidemia que provocou uma devastação tão impressionante em todo o mundo. Pela primeira vez, podemos dizer que estamos a começar a controlar a epidemia e não que a epidemia nos está a controlar a nós. O mundo está pronto para acabar com a SIDA...."
Para sabermos se estamos a chegar ao fim da SIDA, temos de refletir sobre como era a SIDA no início. Reflectimos e perguntámos: "Será que os roteiros dos objectivos reflectem estes conceitos ou são caminhos para lá chegar?" Reflectimos também sobre as diversas terminologias que estamos a aplicar quando navegamos no discurso da sustentabilidade.
1. Explorámos os significados dicionarizados das palavras que são utilizadas neste discurso: sustentabilidade, transição, propriedade nacional, resiliência
2. Descobrimos que os actores comuns na literatura em relação a estas palavras são a ONUSIDA, o Fundo Global para o VIH, a Tuberculose e a Malária, o PEPFAR e a USAID, e as suas descrições destas palavras,- e finalmente
3. Colaborei com colegas do Fórum de Liderança Multissectorial para o VIH, uma comunidade de prática de Diretores-Gerais das Agências Nacionais de Coordenação da SIDA, em África, na Ásia e na América Latina, organizada pela Coligação Mundial para a Prevenção do VIH, bem como com outros fóruns, como o Grupo de Trabalho para o Controlo do VIH em África, dirigido pelo Dr. Izukanje.
As minhas reflexões e a minha declaração de hoje são informadas pelo acima exposto e, em particular, pelos países.
1. Reconhecemos e apreciamos os investimentos financeiros, técnicos e de recursos humanos realizados nas últimas três décadas a nível mundial e nacional na resposta ao VIH, que tiveram resultados incríveis para as pessoas, as comunidades e os sistemas de saúde.
2. A agenda sobre a sustentabilidade tem mais de duas décadas e foi cunhada com diferentes terminologias ao longo desse período - apropriação nacional, financiamento inovador nacional, casos de investimento nacional, estudos de eficiência nacional, planos de transição nacional e o atual recurso a roteiros nacionais de sustentabilidade. Mas tem-se mantido indefinido.
Quando coloquei as questões "Como será um futuro programa de VIH quando for sustentado para cada país?" e "Porque é que, após décadas de investimentos, a agenda da sustentabilidade continua a ser ilusória?As respostas foram variadas, mas consolidei os seguintes desafios
i. Uma falta colectiva de visão partilhada, entendimento comum ou objectivos finais comuns de "sustentabilidade".
As opiniões das partes interessadas sobre a sustentabilidade eram diferentes. Para alguns, tratava-se de documentos de orientação global, planos nacionais orientados pelos doadores, novos conjuntos de objectivos, substituição de fluxos de financiamento, cofinanciamento, trabalho com menos dinheiro ou fim da ajuda? No entanto, é consensual que a verdadeira sustentabilidade continua a ser difícil de alcançar.
ii. Os discursos sobre a sustentabilidade caracterizam-se frequentemente por uma abordagem de "tamanho único" que ignora os diversos contextos de cada país, incluindo os ambientes macroeconómico, político, jurídico e social únicos que orientam os seus investimentos na saúde pública. Não têm em conta três transições fundamentais que são vividas de forma única por cada país.
As transições epidémicas - a interação entre as epidemias de VIH e as síndromes - como as perturbações relacionadas com a toxicodependência, a pobreza, a tuberculose e as doenças sexualmente transmissíveis e outros determinantes sociais - são vividas de forma diferente em cada país. As tecnologias eficazes emergentes e a ciência da monitorização da SIDA foram adaptadas de forma diferente, o que conduziu a progressos variáveis. Embora tenhamos conseguido ganhos globais em termos de esperança de vida e de qualidade, as novas infecções anuais pelo VIH parecem estar a estagnar nos 1,3 milhões de pessoas a nível mundial, o que se manifesta de forma única em todas as regiões e populações. Apesar disso, estamos a deixar para trás a prevenção primária do VIH. Trata-se de uma verdadeira ameaça à sustentabilidade.
Transições demográficas - As experiências dos países em matéria de incidência do VIH, qualidade de vida ou mortalidade por todas as causas entre as pessoas que vivem com o VIH são influenciadas por mudanças demográficas. Por exemplo, as novas infecções na população em geral continuam a verificar-se sobretudo nas mulheres, mas são agora observadas nas idades superiores a 24 anos e no envelhecimento das PVV que enfrentam doenças não transmissíveis.
Transições económicas - Os efeitos na saúde são moldados pela política fiscal de um país, pelas prioridades de atribuição e pelo financiamento dos cuidados de saúde. A nível mundial, a evolução das orientações no panorama da APD tem impacto nas políticas dos doadores a nível nacional em termos de ajuda, subvenções e empréstimos, bem como das condicionalidades associadas. A dependência da saúde, e especificamente do VIH, em relação à APD significa que os países são susceptíveis a estas mudanças.
iii. Os países não dispõem de informações claras sobre os custos reais da gestão dos serviços de VIH utilizando os sistemas nacionais. Os números disponíveis consolidam as despesas efectuadas através de modelos financiados por doadores e ONG, que normalmente incluem despesas gerais dispendiosas e complexidades administrativas. Isto inflaciona frequentemente os custos dos programas de VIH para além do que muitos países podem suportar. Por exemplo, no Quénia, em 2023, 67% dos recursos utilizados no programa de VIH são geridos por organizações não governamentais cujos custos incluem taxas de custos indirectos negociados. Estes números inflacionados complicam a compreensão dos verdadeiros encargos financeiros da gestão nacional do VIH e minimizam a capacidade de negociar recursos dos orçamentos nacionais.
iv. Na atual arquitetura de financiamento do VIH, tem havido resistência ao financiamento de sistemas centrais nacionais de gestão de dados, vigilância, diagnóstico e cadeias de abastecimento que acabarão por ser necessários para gerir serviços de VIH sustentáveis e integrados. Além disso, é pouco provável que as actuais modalidades de financiamento permitam tirar partido dos ganhos de eficácia que poderiam ser canalizados para os sistemas nacionais, uma vez que o fluxo de recursos dos doadores, através das ONGI e das ONG até à prestação efectiva de serviços é dispendioso e ineficaz em termos de recursos.
v. Os requisitos de cofinanciamento pressionam os governos a transferir recursos escassos de doenças ou sistemas de saúde subfinanciados para complementar programas de doadores já fortemente financiados. O desafio da sustentabilidade neste domínio reside na fragilidade dos sistemas de saúde.
vi. Embora o êxito da resposta ao VIH valorize o papel das comunidades - redes de base de pessoas que vivem com o VIH e população-chave; voluntários da área da saúde, mentores, mães - estas estão a perder cada vez mais o acesso aos recursos globais. No discurso sobre a sustentabilidade, estão a perder ainda mais, uma vez que muitas nações não dispõem de quadros adequados que permitam o financiamento governamental das comunidades, desenvolvendo parcerias público-privadas para a aquisição de serviços em muitos países.
vii. Ao longo do tempo, as abordagens multi-sectoriais que deram origem ao nosso sucesso foram desvalorizadas, apesar da nossa dependência atual e futura de outros sectores, como a educação, o trabalho, o financiamento dos serviços públicos, a proteção social, o direito e a tecnologia, para obtermos resultados positivos sustentados.
viii. A sustentabilidade tem sido sistematicamente apresentada aos países como uma intervenção com resultados e objectivos programáticos a curto prazo que devem ser comunicados aos doadores, em vez de ser um processo conduzido pelo país e integrado nas instituições governamentais que definem a agenda e as políticas.
A tónica é colocada no consenso a alcançar através de uma miríade de grupos de trabalho. Embora o envolvimento das partes interessadas seja essencial, deve complementar, e não substituir, a liderança efectiva e a execução da gestão que é necessária para a transição dos programas para a gestão nacional. Tendo em conta as observações anteriores, o Fórum de liderança multissectorial do VIH recomenda três mudanças estratégicas para o discurso de sustentabilidade em curso a nível mundial.
A nossa primeira mudança é motivada pela pergunta: "O que é necessário para que um país planeie com êxito uma resposta sustentável ao VIH? Exige que adoptemos uma abordagem centrada no país para o planeamento da sustentabilidade. A prioridade é uma compreensão abrangente do contexto nacional em relação ao qual o planeamento da sustentabilidade do VIH é realizado. Antes da formulação do roteiro, uma avaliação da epidemia de VIH em relação aos sindromas nacionais é um pré-requisito para alinhar o roteiro com as realidades nacionais. Esta avaliação deve ser acompanhada de uma avaliação do alinhamento do programa para analisar o alinhamento do programa de VIH com os sistemas macroeconómicos, políticos, de governação, sociais, jurídicos e de saúde, as instituições, as capacidades e as prioridades do país. Cada país precisa também de saber claramente quais são os custos reais dos seus programas de luta contra o VIH, como condição para os alinhar com as realidades fiscais do país no processo de planeamento. Com estes conhecimentos, um país pode iniciar a formulação do seu roteiro de sustentabilidade. Este conhecimento constitui a base de decisões práticas de remodelação sobre a forma de integrar os serviços de VIH nos cuidados de saúde primários, secundários ou terciários, ou nos modelos de financiamento da cobertura universal de saúde sem perder os ganhos obtidos. Também servirá de base para as negociações orçamentais com os ministérios das finanças ou os parlamentos nacionais.
A segunda mudança é motivada pela pergunta: "O que é necessário para que um país possa gerir com êxito a sua resposta ao VIH? Centra-se na transição de uma abordagem liderada a nível mundial para uma verdadeira gestão nacional do processo de transição. A criação da realidade da liderança nacional exige uma vontade colectiva dos doadores, dos governos e das comunidades de reformular a arquitetura do financiamento e da programação do VIH para
a) Dotar os países de recursos para reforçar os sistemas de base nos sectores da saúde, da educação, da justiça e da proteção social. Serão necessários sistemas fortes para sustentar os ganhos obtidos quando os países herdarem e gerirem os programas de VIH através de sistemas nacionais. Existem provas demonstráveis de que os sistemas nacionais podem ser aplicados para garantir a sua capacidade de resposta e eficiência. A pandemia de COVID-19 mostrou-nos este potencial. Por exemplo, os países reaproveitaram as infra-estruturas de diagnóstico do VIH e da TB financiadas pelos doadores para gerar dados diários de vigilância da COVID. Os programas de VIH não beneficiaram destas lições, uma vez que continuam a depender de análises de dados trimestrais e anuais.
b) Institucionalize o VIH no âmbito dos processos nacionais de gestão política e financeira, tais como os documentos anuais de perspectivas orçamentais, os quadros de despesas a médio prazo, os processos anuais de elaboração do orçamento e os sistemas parlamentares de apresentação de relatórios, a fim de manter a visibilidade e a prioridade a longo prazo do VIH, bem como um maior potencial de mobilização de recursos nacionais. a) Defina quadros de integração do sector da saúde específicos de cada país que definam o que não é integrável/integrável, os tipos e as vias para a integração e os benefícios e eficiências realizáveis informados pelos custos.
b) Reconheça que uma abordagem multi-setorial é iminente para salvaguardar os ganhos obtidos na resposta ao VIH no âmbito de uma resposta sustentável. Por exemplo, à medida que os doadores reduzem o financiamento dos recursos humanos, não é suficiente declarar que esse pessoal será absorvido, como está a acontecer atualmente, nos roteiros de sustentabilidade. Será necessário tomar medidas junto das agências governamentais responsáveis pela administração do pessoal da função pública, que estão localizadas fora do sector da saúde. Outros exemplos incluem a abordagem de ambientes jurídicos difíceis, o que exige uma ação junto do sector da justiça; ou os comissários de TIC e de dados, que são fundamentais para manter a confidencialidade das pessoas que vivem com o VIH.
O terceiro turno abordou a questão: "Quem está no lugar do condutor? Quem é responsável por uma resposta sustentável ao VIH?" e, assim, apelamos à responsabilização mútua entre países, comunidades, doadores e instituições de saúde mundiais. Os doadores e os governos têm de conduzir negociações e compromissos multilaterais estruturados em cada país, orientados por uma análise pormenorizada dos potenciais conflitos entre doadores e países ou das áreas críticas da resposta ao VIH, como os quadros de financiamento, as cadeias de abastecimento, a atribuição de prioridades ao financiamento e aos programas durante a transição, a segurança dos produtos, a propriedade dos dados, a integração dos recursos humanos e a investigação.
Os países precisam de previsibilidade e adaptabilidade no financiamento, uma vez que isso influenciará fortemente a capacidade de um país para salvaguardar os ganhos obtidos no diagnóstico do tratamento, na redução da incidência, nos serviços comunitários e na segurança da cadeia de abastecimento. Em particular, a transparência e a divulgação por parte dos doadores relativamente às transições a curto e médio prazo nos níveis de financiamento, prioridades e calendários devem ter precedência no discurso sobre a sustentabilidade, a fim de atenuar potenciais choques futuros. Estas discussões devem envolver sectores-chave, incluindo os tesouros nacionais e os Ministérios dos Negócios Estrangeiros. Propomos um quadro de responsabilização mútua para monitorizar a fidelidade dos doadores, das comunidades e dos governos aos compromissos de transição.
É evidente que a obtenção de uma resposta sustentável ao VIH vai além do desenvolvimento de roteiros bem escritos a nível nacional. Tem a ver com a vontade de mudar por parte do Norte global, dos países e das comunidades. Trata-se de investir nos sistemas nacionais para criar resiliência, a fim de manter os ganhos obtidos. Trata-se de uma gestão nacional na prática. Cada país necessita de uma função de gestão institucionalizada para este processo de transição a longo prazo.
Pela nossa parte, as Autoridades Nacionais de Coordenação da SIDA estão empenhadas em assegurar a gestão nos nossos países. Criámos um grupo de líderes de opinião que está a progredir no desenvolvimento de instrumentos que podem ser adaptados para avaliações de epidemias nacionais, alinhamento de programas e desenvolvimento de uma estrutura para o cálculo dos custos dos serviços.
Reflexões consolidadas da Comunidade de Prática das Autoridades Nacionais de Luta contra a SIDA do fórum de liderança multissectorial do VIH