Declaración de la Dra. Ruth Laibon Masha, Presidenta del Foro de Liderazgo Multisectorial sobre el VIH, en la 54ª reunión de la Junta Coordinadora del Programa (JCP) de ONUSIDA, el 27 de junio de 2024.
Cuando me pidieron que hablara en este segmento de la JCP de ONUSIDA, me sentí honrada.
Pero esta invitación desencadenó una serie de consultas. He tenido el privilegio de servir en múltiples capacidades para la respuesta al VIH y en mi reflexión, me di cuenta de que ha habido algo apagado en los enfoques actuales de este importante movimiento progresivo para una enfermedad única en nuestra vida.
Mis procesos de consulta comenzaron con la pregunta "¿de qué trata esta agenda?" Reflexioné sobre las notas de Mark Heywood para la aportación a los Simposios de ICASA, el 9 de diciembre de Michel Sidibe, declaración del Día Mundial del Sida, 2013: ¿El fin del sida? ¿Realidad o mito? "Por primera vez podemos ver el fin de una epidemia que ha causado una devastación tan asombrosa en todo el mundo. Por primera vez podemos decir que estamos empezando a controlar la epidemia y no que la epidemia nos está controlando a nosotros. El mundo está a punto de acabar con el sida...."
Para plantearnos si estamos llegando al final del sida, tenemos que reflexionar sobre cómo era el sida al principio. Reflexionamos y nos preguntamos: "¿Las hojas de ruta de los objetivos reflejan estos conceptos o son caminos para llegar a ellos?" También reflexionamos sobre las diversas terminologías que estamos aplicando al navegar por el discurso de la sostenibilidad.
1. Exploramos los significados de diccionario de las palabras que se utilizan en este discurso: sostenibilidad, transición, apropiación nacional, resiliencia
2. Descubrimos que los actores comunes en la literatura en relación con estas palabras son, ONUSIDA, Fondo Mundial para el VIH, la Tuberculosis y la Malaria, PEPFAR y USAID, y sus descripciones de estas palabras,- y finalmente
3. Me comprometí con colegas del Foro de Liderazgo Multisectorial del VIH, una comunidad de práctica de Directores Generales de Agencias Nacionales de Coordinación del SIDA, de toda África, Asia y América Latina, auspiciada por la Coalición Mundial para la Prevención del VIH, así como de otros foros como el Grupo de Trabajo para el Control del VIH en África que dirige el Dr. Izukanje.
Mis reflexiones y mi declaración de hoy se basan en todo lo anterior y, en particular, en los países.
1. Reconocemos y apreciamos que las inversiones financieras, técnicas y de recursos humanos realizadas durante las últimas 3 décadas a nivel mundial y nacional para la respuesta al VIH han tenido resultados increíbles tanto para las personas como para las comunidades y los sistemas sanitarios.
2. La agenda de la sostenibilidad tiene más de dos décadas y ha sido acuñada con diferentes terminologías a lo largo de ese periodo: apropiación nacional, financiación innovadora nacional, casos de inversión nacional, estudios de eficiencia nacional, planes de transición nacional y el actual recurso de las hojas de ruta de sostenibilidad nacional. Pero ha permanecido esquivo.
Cuando planteé las preguntas "¿Qué aspecto tiene un futuro programa contra el VIH sostenido para cada país?" y "¿Por qué, tras décadas de inversiones, el programa de sostenibilidad ha permanecido esquivo?Las respuestas fueron variadas, pero consolidé los siguientes retos-
i. Una falta colectiva de visión compartida, comprensión común u objetivos finales comunes de la "sostenibilidad".
Las opiniones de las partes interesadas sobre la sostenibilidad diferían. Para algunos, se trataba de documentos de orientación global, planes nacionales impulsados por los donantes, nuevos conjuntos de objetivos, sustitución de flujos de financiación, cofinanciación, trabajar con menos dinero o ¿fin de la ayuda? Sin embargo, existe consenso en que la verdadera sostenibilidad ha seguido siendo esquiva.
ii. Los discursos sobre la sostenibilidad se caracterizan a menudo por un enfoque de "talla única" que pasa por alto los diversos contextos de cada país, incluidos los entornos macroeconómicos, políticos, jurídicos y sociales únicos que guían sus inversiones en salud pública. No tienen en cuenta tres transiciones clave que cada país experimenta de forma única.
Las transiciones epidémicas -la interacción entre las epidemias de VIH y las sinemias- como los trastornos por abuso de drogas y sustancias, la pobreza, la tuberculosis y las enfermedades de transmisión sexual y otros determinantes sociales se experimentan de forma diferente en cada país. Las tecnologías eficaces emergentes y la ciencia de seguimiento del sida se han adaptado de forma diferente, lo que ha dado lugar a distintos progresos. Aunque hemos conseguido avances generales en la esperanza y la calidad de vida, las nuevas infecciones anuales por el VIH parecen estancarse en 1,3 millones de personas en todo el mundo y esto se manifiesta de forma única en las distintas geografías y poblaciones. A pesar de ello, estamos dejando atrás la prevención primaria del VIH. Esto supone una amenaza real para la sostenibilidad.
Transiciones demográficas- Las experiencias de los países en cuanto a incidencia del VIH, calidad de vida o mortalidad por todas las causas entre las personas que viven con el VIH se ven influidas por los cambios demográficos. Por ejemplo, las nuevas infecciones en la población general siguen siendo mayoritariamente en mujeres, pero ahora se observan en edades superiores a los 24 años y en personas seropositivas de edad avanzada que se enfrentan a enfermedades no transmisibles.
Transiciones económicas- Los efectos sobre la salud vienen determinados por la política fiscal de un país, las prioridades de asignación y la financiación de la atención sanitaria. A nivel mundial, la evolución del panorama de la AOD repercute en las políticas de los donantes a nivel nacional en términos de ayuda, subvenciones y préstamos y las condicionalidades que conlleva. La dependencia de la sanidad, y en concreto del VIH, de la AOD hace que los países sean susceptibles a estos cambios.
iii. Los países carecen de información clara sobre los costes reales de la gestión de los servicios del VIH utilizando los sistemas nacionales. Las cifras disponibles consolidan el gasto acumulado a través de modelos financiados por donantes y ONG que suelen incluir costosos gastos generales y complejidades administrativas. Esto suele inflar los costes de los programas de VIH hasta situarlos potencialmente por encima de lo que muchos países pueden permitirse. Por ejemplo, en Kenia, en 2023, el 67% de los recursos desplegados en el programa del VIH son gestionados por organizaciones no gubernamentales cuyos costes incluían tasas negociadas de costes indirectos. Estas cifras infladas complican la comprensión de la verdadera carga financiera de la gestión nacional del VIH y minimizan la capacidad de negociar recursos con cargo a los presupuestos nacionales.
iv. En la actual arquitectura de financiación del VIH, ha habido resistencia a financiar los sistemas centrales nacionales para la gestión de datos, la vigilancia, el diagnóstico y las cadenas de suministro que, con el tiempo, serán necesarios para gestionar unos servicios del VIH sostenibles e integrados. Además, es poco probable que las actuales modalidades de financiación aprovechen las ganancias de eficiencia que podrían dirigirse a los sistemas nacionales, ya que el flujo de recursos de los donantes a través de las ONG internacionales, pasando por las ONG hasta la prestación real de los servicios, es caro e ineficiente en términos de recursos.
v. Los requisitos de cofinanciación presionan a los gobiernos para que trasladen los escasos recursos de enfermedades o sistemas sanitarios infrafinanciados para complementar los programas de los donantes, ya muy financiados. En este caso, el reto para la sostenibilidad reside en el debilitamiento de los sistemas sanitarios.
vi. Aunque el éxito de la respuesta al VIH valora el papel de las comunidades -redes de base de personas que viven con el VIH y población clave; voluntarios sanitarios, mentores, madres-, éstas están perdiendo cada vez más el acceso a los recursos globales. En el discurso de la sostenibilidad, pueden perder aún más, ya que muchas naciones carecen de marcos adecuados que permitan la financiación gubernamental de las comunidades, evolucionando las asociaciones público-privadas para la adquisición de servicios en muchos países.
vii. Con el tiempo, los enfoques multisectoriales que dieron origen a nuestro éxito se han devaluado, a pesar de nuestra dependencia actual y futura de otros sectores como la educación, el trabajo, la financiación de los servicios públicos, la protección social, el derecho y la tecnología para obtener resultados positivos sostenidos.
viii. La sostenibilidad se ha presentado habitualmente a los países como una intervención con resultados y objetivos programáticos a corto plazo de los que hay que informar a los donantes, en lugar de ser un proceso dirigido por el país que está integrado en las instituciones gubernamentales de elaboración de programas y políticas.
La atención se centra en el consenso que debe alcanzarse a través de una miríada de grupos de trabajo. Aunque el compromiso de las partes interesadas es esencial, debe complementar, no sustituir, el liderazgo eficaz y la ejecución de la gestión que son necesarios para la transición de los programas a la gestión nacional. Apreciando las observaciones anteriores, el Foro de liderazgo multisectorial sobre el VIH recomienda tres cambios estratégicos para el discurso sobre sostenibilidad que se está llevando a cabo a nivel mundial.
Nuestro primer cambio está impulsado por la pregunta: "¿Qué se necesita para que un país planifique con éxito una respuesta sostenible al VIH? Exige que adoptemos un enfoque centrado en el país para la planificación de la sostenibilidad. La prioridad es una comprensión exhaustiva del contexto del país en el que se lleva a cabo la planificación de la sostenibilidad del VIH. Antes de la formulación de la hoja de ruta, una evaluación de la epidemia del VIH en relación con la sindemia del país es un requisito previo para alinear la hoja de ruta con la realidad del país. Esto debe ir acompañado de una evaluación de la alineación del programa para revisar la alineación del programa del VIH con los sistemas, las instituciones, las capacidades y las prioridades macroeconómicas, políticas, de gobernanza, sociales, jurídicas y sanitarias del país. Cada país también necesita tener claros los costes reales de sus programas de VIH como condición para alinear esto con las realidades fiscales del país en el proceso de planificación. Con estos conocimientos, un país puede iniciar la formulación de su hoja de ruta para la sostenibilidad. Este conocimiento constituye la base de las decisiones prácticas de remodelación sobre cómo integrar los servicios del VIH en la atención sanitaria primaria, secundaria o terciaria, o en los modelos de financiación de la cobertura sanitaria universal sin perder los logros conseguidos. También servirá de base para las negociaciones presupuestarias con las tesorerías o los parlamentos nacionales.
El segundo cambio está impulsado por la pregunta: "¿Qué se necesita para que un país gestione con éxito su respuesta al VIH?" Se centra en la transición de una appraoch dirigida a nivel mundial a una verdadera dirección del proceso de transición por parte de los países. Crear la realidad del liderazgo de los países requiere la voluntad colectiva de donantes, gobiernos y comunidades de rediseñar la arquitectura de la financiación y la programación del VIH para
a) Dotar a los países de recursos para reforzar los sistemas fundacionales en los sectores sanitario, educativo, jurídico y de protección social. Se necesitarán sistemas sólidos para mantener los logros conseguidos cuando los países hereden y gestionen los programas contra el VIH a través de los sistemas nacionales. Existen pruebas demostrables de que los sistemas nacionales pueden aplicarse para lograr capacidad de respuesta y eficacia. La pandemia COVID-19 nos mostró este potencial. Por ejemplo, los países reutilizaron la infraestructura de diagnóstico del VIH y la tuberculosis financiada por los donantes para generar datos diarios de vigilancia de la COVID. Los programas de VIH no se beneficiaron de estas lecciones, ya que siguen dependiendo de revisiones trimestrales y anuales de los datos.
b) Institucionalizar el VIH dentro de los procesos nacionales de gestión política y financiera, como los documentos de perspectivas presupuestarias anuales, los marcos de gastos a medio plazo, los procesos anuales de elaboración de presupuestos y los sistemas de información parlamentaria, con el fin de mantener la visibilidad y la priorización a largo plazo del VIH, así como un mayor potencial para movilizar recursos nacionales. a) Definir marcos de integración del sector sanitario específicos para cada país que definan lo que no es integrable, los tipos y vías de integración y los beneficios y eficiencias realizables informados por los costes.
b) Reconocer que un enfoque multisectorial es inminente para salvaguardar los logros alcanzados en la respuesta al VIH dentro de una respuesta sostenible. Por ejemplo, a medida que los donantes recortan la financiación de los recursos humanos, afirmar que este personal será absorbido, como está ocurriendo actualmente, en las hojas de ruta de sostenibilidad no es suficiente. Será necesario actuar con los organismos gubernamentales responsables de la administración del personal de los servicios públicos que se encuentran fuera del sector sanitario. Otros ejemplos son el tratamiento de los entornos jurídicos difíciles, que requiere una acción con el sector de la justicia; o las TIC y los comisarios de datos, que son clave para mantener la confidencialidad de las personas que viven con el VIH.
El tercer turno se centró en la pregunta: "¿Quién está en el asiento del conductor? ¿Quién es responsable de una respuesta sostenible al VIH?" y, por tanto, pedimos una responsabilidad mutua entre los países, las comunidades, los donantes y las instituciones sanitarias mundiales. Los donantes y los gobiernos tienen que llevar a cabo negociaciones multilaterales estructuradas y compensaciones en cada país, guiadas por un análisis detallado de los posibles conflictos entre donantes y países o de las áreas críticas de la respuesta al VIH, como los marcos de financiación, las cadenas de suministro, la priorización de la financiación y los programas durante la transición, la seguridad de los productos básicos, la propiedad de los datos, la integración de los recursos humanos y la investigación.
Los países necesitan previsibilidad y adaptabilidad en la financiación, ya que esto influirá en gran medida en la capacidad del país para salvaguardar los logros conseguidos en el diagnóstico del tratamiento, la reducción de la incidencia, los servicios comunitarios y la seguridad de la cadena de suministro. En particular, la transparencia y la divulgación por parte de los donantes de las transiciones a corto y medio plazo en los niveles de financiación, las prioridades y los plazos deben tener prioridad en el discurso de la sostenibilidad para mitigar posibles crisis futuras. Estos debates deben implicar a sectores clave, incluidos los tesoros públicos nacionales y los ministerios de asuntos exteriores. Proponemos un marco de responsabilidad mutua para supervisar la fidelidad de los donantes, las comunidades y los gobiernos a los compromisos de transición.
Está claro que lograr una respuesta sostenible al VIH va más allá de desarrollar hojas de ruta bien redactadas a nivel nacional. Se trata de la voluntad de cambio por parte del norte global, los países y las comunidades. Se trata de invertir en los sistemas de los países para crear resiliencia con el fin de mantener los logros conseguidos. Se trata de la corresponsabilidad de los países en la práctica. Cada país necesita una función de rectoría institucionalizada para este proceso de transición a largo plazo.
Por nuestra parte, las Autoridades Nacionales de Coordinación de la Lucha contra el Sida nos comprometemos a ejercer la rectoría en nuestros países. Hemos creado un grupo de liderazgo intelectual que está avanzando en el desarrollo de herramientas que puedan adaptarse para la evaluación de la epidemia en los países, la alineación de los programas y el desarrollo de un marco para el cálculo de los costes de los servicios.
Reflexiones consolidadas de la Comunidad de Práctica de las Autoridades Nacionales del SIDA del foro de liderazgo multisectorial del VIH